復印病歷委托書范本2017

病歷復印申請表是一款病人家屬在復印病歷時需要填寫的委托書或申請報，完整填寫后，才能有目的的復印病人病歷，需要的醫院機構或家屬們，歡迎來綠色資源網站免費下載！

病歷可復印的資料有哪些？

根據醫療事故處理條例第10條的規定，患者有權復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。

復印病歷要提供什么材料？

為貫徹“醫療事故處理條例”及“醫療機構病歷管理規定”特制定本辦法：

一、可受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險機構

二、我院由醫務處或門診部的專（兼）職人員負責受理復印或復制病歷資料的申請，受理申請時，應當要求申請人按下列要求提供有關證明材料： 

（一）患者本人辦理

患者本人有效身份證明及身份證明復印件。 

（二）患者代理人辦理

1、患者本人有效身份證明及身份證明復印件。 

2、患者代理人的有效身份證明及身份證明復印件。

3、申請人與患者代理關系的法定證明材料（戶口本、出生證、結婚證、單位證明信等復印件）。 

4、如患者為未成年人，須監護人持本人身份證及患者委托書辦理。 

（三）死亡患者近親屬辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明復印件。

2、患者近親屬有效身份證明及身份證明復印件。 

3、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 

（四）死亡患者近親屬代理人辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明復印件。

2、死亡患者近親屬有效身份證明及身份證明復印件。 

3、死亡患者近親屬代理人有效身份證明及身份證明復印件。 

4、死亡患者與其近親屬代理關系的法定證明材料。 

5、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。 

（五）保險機構辦理的

1、單位介紹信。

2、保險機構承辦人員有效身份證明及身份證明復印件。 3、患者委托書。

4、患者本人有效身份證明的復印件。 5、患者保險合同復印件。

6、患者已死亡的需出具死亡證明復印件。 （六）公安、司法部門辦理的 1、單位介紹信。

2、公安、司法部門承辦人員有效身份證明及身份證明復印件。 3、公安、司法部門承辦人員工作證及工作證復印件。

三、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門診病歷和住院病歷中的住院志（及住院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、護理記錄、出院記錄。

四、醫務處或門診辦公室受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

五、病歷應在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷材料經申請人核對無誤后，住院病人的病歷加蓋醫務處印章，門診病人應當加蓋門診辦公室印章。

六、復印或者復制病歷資料，根據市衛生局“京衛物價字[2002]17號文”規定，收取工本費。 

注：1、有效身份證明：指有效期內的身份證或戶口本。

2、患者、患者委托的代理人、公安或司法部門辦理復印、復制病歷資料時需提供患者的住院號及門診號。

希望對你有幫助。